本文談及的常見外周性眩暈**之一梅尼埃?。∕eniere's disease, MD)，在19世紀以前曾被命名為“腦卒中”，當年這一診斷意味著它是一種大腦性**，直到1861年Prosper Menidre**準確地描述了這種**的特點，他認為眩暈的間斷發作和波動性聽力損失與內 耳終末器官有關，而不是與大腦有關，他的主要貢獻在于提出了這種獨立**的診斷。

眾周知，任何**的**均是以明確診斷為前提，以對因**效果為*佳；對于慢性**而言還應兼顧癥狀的控制，預防因病致殘的發生。

重視培養鑒別診斷的臨床思維習慣,積尋找病因

產生眩暈的主要原因與兩側前庭系統的興奮性失衡有關，當這種差異超過生理限度，上傳至大腦后就會產生運動錯覺導致眩暈；而且由于前庭系統與其他**神經系統之間存在著 廣泛的核間聯系，因此使眩暈患者的臨床癥狀表現多樣，相關體征交互影響，導致我們在實際工作中可能會存在一些工作盲點或誤區，因此，在診治環節中鑒別診斷顯得為重要，如何在對眩暈**鑒別診斷的臨床思維活動中捕捉有價值的臨床信息、掌握規范、準確診斷、 針對性**應當是*有價值的永恒話題。

已有研究明，外周性眩暈是引起眩暈的常見病因。 Neuhauser曾報道與前庭相關的眩暈在成年人群中終身患病率高達7.8%,因此，在眩暈**診斷過程中*基本、*關鍵也是*不能忽視的問題就是準確的病史詢問和嚴格的臨床體征檢查，其目的就是為了作出明確的診斷，給予合理的**。雖然教科書上已經明確寫清外周性眩暈的特點，然而在具體的臨床實踐中如何思維、如何落實卻是一個復雜的、學習和提高的過程。

以作為外周性眩暈*為常見的**一一良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)為例，顧名思義這是一種突發的、與體位變化相關的發作性眩暈， 屬于良性發作范疇。但是由于這種**多起病急、癥狀重，表現為突發的旋轉性眩暈，劇烈的惡心嘔吐，因此大多數患者常常會選擇呼叫急救車并被其送往醫院“急救”**措施。一些既往有高血壓和高血脂等慢性**的老年人，更易被誤診為“腦供血不足”而需要接受一段時間以“改善供血不足為目的”的輸液**。

其實如果在接診時注重病史的詳細詢問和基本的臨床檢查，則患者的劇烈眩暈癥狀常常會因針對性的**而迅速得以改善。Koelliker早在2001年就報道過，以就診于急診科的眩暈患者為研究對象，如果在急診**過程中能明確診斷BPPV，對這部分患者進行Epley和 Semont法復位**是非常有效的，其有效率可高達85%。指出，每年以眩暈為主訴的就診患者中17%~40%被診斷為 BPPV，其中的85%可耳石復位完全**或使癥狀得到明顯改善。

研究發現，BPPV的形成原因與脫落的耳石異位有關。脫落后游離的耳石會隨著內**液的流動造成對半規管壺腹嵴前庭毛細胞的刺激，因此，變位試驗誘發的眼震方向與受刺激的半規管平面一致，眼震的方向與各半規管對應的眼肌一致，可見只有掌握了受刺激半規管與眼震方向的關系后，才能準確地辨別受累半規管，施以針對性的復位**，良好的臨床轉歸。由于BPPV的診斷標準易于掌握，**方法容易學習，因此，我們呼吁不論是對急診就診的患者還是門診就診的患者而言，正確診斷和鑒別診斷的首要工作都是 嚴格規范的認真問診，以期準確的病史并施以有目的的體格檢查，這是一個非常重要的醫療環節。

為了規范臨床醫師的醫療行為，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會于2006年制定并推出了BPPV的臨床診斷**指南。該指南的制定為臨床工作提供了可執行的標準，為推動我國前庭系統**的深入研究并與接軌起到了為有益的促進。隨著相關研究的深入， 耳鼻咽喉頭頸外科學會（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO)于2008年發表了再版的BPPV臨床應用指南，該指南就BPPV的診斷和鑒別診斷進行了的描述；對同時并發其他前庭**的**提出了建議；特別指出對于復位**失敗者要進行仔細的前庭功能評價、 認真的鑒別診斷和其他必要的進一步檢查。

同年神經科學會也發表了類似的臨床實踐指導，該文明確地指出BPPV是一種臨床*常見的、可引起陣發性眩暈的**，其終身患病率約為2.4% ；文章以問題為導向準確地解釋了臨床上經常會遇到的若干具體問題，推薦了今后的研究方向，是一篇值得認真閱讀的文章。

需要注意的是，由于BPPV是一種以急性起病為特點的外周性眩暈**，如果診斷明確會很好的**效果，但是由于該病起病急、癥狀重，很容易與血管源性眩暈（其中*為常 見的是后循環缺血）混淆。特別是對于一些既往有高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素的老年患者而言，更需要醫師在接診患者時認真問詢病史，注意此次發病癥狀與既往癥狀間的差異。因此，對于以頭暈或眩暈為主訴就診的患者需要詳細詢問病史，完善包括神經系統查體在內的體格檢查，如有必要可行Dix-Hallpike檢查或完善影像學檢查，以盡早明確患者的病因，給予針對性的**。

重視**的早期診斷和預防，掌握基本概念

由于引起眩暈發作的**很多，可以涉及臨床各個科室，因此，眩暈患者常以自我知識背景為選擇首先就診科室的理由。我們曾對3432例眩暈患者首診科室的現狀進行分析后發現'優選耳科就診的患者1530例（44.6%)，優選神經內科就診的為827例(24.1%),優選其他科室就診的分別是內科（7.2%)、兒科（6.0%)、 急診科（3.8%)、外科、眼科、中醫科、骨科等。 因此，對于一些外周性常見眩暈**的認識有必要進行同道之間的交流，學習并掌握相鄰學科的基本知識。對外周性眩暈**診療原則的準確理解是有臨床醫師都應當積面對的問題和挑戰，例如近年在耳科范疇內被普遍關注的膜迷路積水問題就是一個非常具有代表性的問題。

教科書中早巳指出：MD是一種為膜迷路積水致的，以發作性眩暈、波動性感音神經性聽力損失和耳鳴為主要癥狀的**。但是患者的臨床發病過程絕不會按照教科書描述的順序特點依次出現，而膜迷路積水作為內耳損傷后的一種病理改變可能會引起一系列耳科癥狀，耳鳴或許是MD的**表現，因此，了解學科的研究進展，了解膜迷路積水和**發生、發展之間的相互關系將有助于臨床**的診斷和**水平的提高。

需要引起關注的是，MD不等同于曾廣為民間流傳的“梅尼埃綜合征”，MD是一種慢性**，是一種臨床上非常常見的、可以導致聽力下降（甚至出現聽力殘疾）的慢性**。首先，它導致的臨床問題每年都在影響著全相當數量的患者，我們更應關注MD的規范**以減少由于反復發生的眩暈和聽力下降給患者造成的生活障礙和精神情緒問題。雖然目前還沒有**MD的方法，但85%以上的患者可以調整生活方式和****來改善癥狀，控制**的發展進程。

其次，由于MD的早期癥狀隱匿且不典型，因此，在**的發生、發展過程中很容易被醫師忽視而錯過早期診斷和干預的有利時機，造成聽力的持續下降甚至長久的聽力損傷，導致聽力殘疾。在這一**發展過程中我們應高度重視的、*有臨床**價值的、可以預防聽力損失持續加重的是做到MD的早期確診。盡管在早期癥狀沒有完全表現出來時，MD是一種比較難于診斷的**，但仍須提高認識和警覺、加強醫師培訓，盡力做到**的早期診斷。有關這種**的發病率和流行病學的研究很少，但在日本的研究相對較為普遍，他們發現患病率約為17/10萬，據此推算 我國的MD患者數量應該不少。

為確保MD的正確診斷，臨床主診醫師應對耳鳴或聽力下降患者進行詳細的病史詢問和的體格檢查，完成標準的聽力評估程序，進而正確的診斷并給出有效的**方案。由于MD早期可能只表現出耳蝸癥狀，如聽力損失和耳悶、耳內脹滿感，甚至耳鳴等，多數因不伴有真性眩暈而被漏診，此時應當仔細地詢問耳鳴的特點，選擇適合的聽力檢查項目。

當然也有一些患者沒有典型的聽力下降，卻常因突發的嚴重眩暈而就診于急診科，很可能被診斷為“腦供血不足”或其他**，此時要詳細詢問眩暈是否伴隨耳鳴和聽力下降或出現變化，以期在聽力下降早期的波動階段確診為MD，實施規范**，避免出現逐漸加重的、長久性的重度感音神經性耳聾。

另一個需要關注的問題是，偏**性眩暈與MD非常容易混淆。這部分患者通常表現為聽力或平衡功能正常，偶爾會有非波動性的聽力損失，因此，耳悶感可能是兩者的一個鑒別要點。但有一些偏**性眩暈患者被診斷為MD，其**效果自然改善不顯著，因此，在臨床工作中，應該盡早識別偏**性眩暈，并將其與MD區分開來。

總之，針對眩暈患者臨床癥狀多樣，表現復雜而且常伴有植物神經系統癥狀的特點，落實詳細的病史詢問和體格檢查有時存在難度，但是縝密的診療思維應當貫穿臨床診療過 程的始終，鑒別診斷應當是處理各類眩暈的首要步驟。因此，規范的業知識普及和嚴格的技能培訓，重視**的早期診斷，應該是未來一段時間的重要工作任務。