一、他汀的肝酶監測

FDA建議，刪除原有說明中關于“服用他汀的患者需常規定期監測肝酶”的規定，推薦在服用他汀類**前檢測肝酶，此后只有當臨床需要時才檢測。FDA家解釋，進行此種修改的理由是，他汀類**致的嚴重肝損害屬罕有發生，且為不可預測性，因此常規監測肝酶似乎不能發現或預防嚴重肝損害。

上述建議是基于2006年脂質協會肝臟家小組(NLA)的意見：他汀類**致的不可逆性肝臟損害，很可能是由于患者對這類**的異質性反應致。迄今沒有據表明，單獨肝酶水平升高與顯著肝損害之間存在相關性，亦無據顯示肝臟生化的監測可有效發現由于他汀**而導致嚴重肝損害的少數病例。另外，服用他汀的患者一般需要長期**，肝臟生化監測可能促使患者和臨床醫師僅由于肝酶輕度升高而停服他汀，從而使患者發生心血管事件的危險性顯著增加。

在患者服用他汀類**的過程中，需觀察黃疸、肝臟腫大、乏力不適及嗜睡等肝損害的癥狀和體征，一旦出現及時停藥，并評估明確肝損害的原因。臨床實踐中，正在服用他汀類**的患者，如果已觀察到肝酶升高大于正常上限3倍，應首先囑其暫停服他汀，并每1~2周重復檢測肝酶，當肝酶正常后再考慮重新服用他汀或其他調脂**。由于肝酶升高與他汀劑量相關，**中應根據患者的心血管風險評估采用合適劑量的他汀，避免盲目采用超大劑量的他汀造成不必要的**反應。

二、他汀與認知功能

隨著他汀在臨床上的廣泛應用，他汀對神經系統**反應的報道也逐漸增多，如感覺異常、眩暈、**、記憶損害、震顫、神經病變（包括周圍神經疾患）等，一些觀察性研究也發現他汀類對認知功能有輕度的可逆性影響。FDA推薦，在他汀類**的說明書中應補充有關“可能出現一般性、不太嚴重且為可逆性的認知方面的**反應，如記憶力減退”。然而，推薦是建立在病例報道和一些觀察性研究基礎上。家們認為，上述兩種研究形式是建立他汀和認知**反應因果關系*弱的據形式，而這種可能引起的負面反應將會降低患者的依從性，這些患者恰恰可在他汀**中獲益良多。

迄今為止，他汀對認知功能的不利影響缺乏大規模臨床試驗據。HPS研究，超過20000余人參加的迄今*大規模降脂研究，發現辛伐他汀組11例出現外周神經病，安慰劑組出現8例，無顯著差異。PROSPER研究，近3000例老年患者（70-82歲）使用普伐他汀**（40mg/d），平均隨訪3.2年，對認知功能的評價和身體傷殘也無影響。

另外，12項小型隨機對照試驗觀察他汀使用與認知功能間的關系，多數結果顯示他汀對認知功能無影響或有改善，僅有一項發現他汀對認知功能有**。因此，對于接受他汀**患者，NLA不推薦常規監測神經病學改變，以發現外周神經病或認知損害。如**過程中出現神經系統癥狀，可行神經學評價以排除繼發性原因（如糖尿病、腎功能不全、酒精濫用、癌癥、甲狀腺功能低下等）。特別是對于卒中和心肌梗死這些需他汀**的患者而言，**本身可促發抑郁癥狀或認知變化，需評價臨床情況，而不是簡單終止他汀**。

三、他汀與新發糖 尿病

FDA要求他汀類**產品說明書添加他汀類增高血糖和糖基化血紅蛋白水平的說明。不同他汀類**的臨床研究對于是否增加新發糖尿病風險結果不一。2001年發表的WOSCOPS心血管**預防研究表明，普伐他汀減少30%新發糖尿病風險。

與之相反，JUPITER研究表明，17802例觀察對象服用瑞舒伐他汀20mg/d，中位糖化血紅蛋白輕度升高，臨床醫生報告的新發糖尿病人數增加25%。

然而，2010年在《Lant》上發表的薈萃分析，入選了13項隨機對照研究，91140例無糖尿病參與者，平均隨訪4年。他汀**組增加新發糖尿病風險9%。各類他汀，無論親水性或親脂性他汀均有增加新發糖尿病的風險，為他汀的類效應。薈萃分析同時表明，他汀類對心血管**的總體益處與糖尿病風險之比是9：1，他汀類**對心血管**的保護遠大于新增糖尿病風險。年齡增加與新發糖尿病風險增加相關。

關于強化他汀**的一項薈萃分析，納入5項隨機對照研究，共32752例基線無糖尿病受試者，平均隨訪4.9年。結果表明，與中等劑量他汀**組相比，強化他汀**組的糖尿病風險增加12%，而心血管事件風險降低16%。目前認為，他汀類**致糖尿病風險為劑量依賴效應。此外，基線空腹血糖、體質指數、高血壓和空腹甘油三酯增高是新發糖尿病的獨立預測因素。與未出現糖尿病的受試者相比，新發糖尿病患者的主要心血管事件發生率無明顯增加。

綜上，使用標準劑量他汀類**不僅有效降低心腦血管事件，同時性和耐受性良好。大劑量他汀類**輕度增加新發糖尿病風險，但無論是風險還是與他汀類**減少主要心腦血管事件相比，該風險程度很低。在適合使用他汀類****的人群中需繼續使用他汀，特別是對有中高度心血管風險人群及有明確動脈粥樣硬化性心血管**的人群，他汀類的應用方案和地位無需更改。但由于在老年人群中他汀類**增加新發糖尿病的風險比在年輕人群中高，特別是使用高劑量他汀類**時，需要注意監測血糖和糖基化血紅蛋白變化。

四、他汀與癌癥

大量觀察性研究報告，低膽固醇水平與癌癥風險相關，他汀類**降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是否增加新發癌癥一直是他汀**中受關注的問題。然而，低膽固醇血癥與癌癥風險的相關性的觀察性研究結果可能源于反向因果關系或混雜因素的干擾。

迄今的大型隨機對照臨床試驗中僅PROSPER研究顯示在老年患者中使用普伐他汀后，雖然心血管病死亡率明顯下降，但是新發癌癥增加25%。研究者認為該研究試驗人選患者年齡偏大、可能存在隱匿未發現的癌癥，結果值得商榷。

而包括WOSCOPS等同樣應用普伐他汀**的臨床研究并未發現類似情況。許多以心血管死亡為主要終點的大規模隨機對照研究，包括普伐他汀和有他汀試驗的薈萃分析均未發現總的癌癥發生率增加的趨勢。大量系統性回顧結果也表明，他汀**并不增加癌癥風險。*新的一項薈萃分析包括33項隨機對照試驗，納入隨機分組后**發生癌癥的數據記錄，發現他汀組與對照組間癌癥的發生率無差異。從目前的資料看，他汀對癌癥的是中性的，即不減少也不增加癌癥總體危險。

近年來許多大型薈萃分析和系統性回顧表明，他汀類**整體性良好，沒有確鑿據顯示他汀類增加認知功能改變和癌癥風險，但糖尿病風險輕度增加。鑒于他汀類**減少心血管事件的大優勢，在推薦應用他汀類**的患者包括已患糖尿病的患者，該類**產生的心血管獲益遠比糖尿病風險少量增加更有價值。因此，對于有較高心血管風險或已患有心血管**的患者，他汀**的臨床實踐不應改變。對于心血管風險低或他汀**獲益不確切的患者，應權衡利弊，個體化**。

來源：葉平.他汀類**性再認識.中華心血管病雜志,2013,41(7):540-541.