圖1：文章頁

心臟瓣膜病的****

VHD的病理生理學正在研究中，對于個體患者**進展的預測因子也不甚了解。迄今為止，在**早期應用良好的質量研究檢測****的選擇是缺乏的，也是消的。因此，無癥狀患者的管理是富有挑戰性的，這一主題也在不斷的爭議中。新穎的成像方法檢測心臟瓣膜鈣化及炎癥的相關貢獻暗示了新的**靶向以及評估它們療效的途徑。此外，的超聲心動圖指數集合了瓣膜面積及流量梯度變化，這些技術與生物物化驗相結合或以改良對于無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者的描述，同時可以選擇出高風險受試者以對其進行早期干預。

現在沒有針對退行變二尖瓣返流（MR）的具有循依據的有效****，對于伴有左心室功能紊亂癥狀的嚴重MR推薦使用外科**。在β腎上腺素能阻斷（口服美托洛爾）的隨機安慰劑對照研究中，對于具有嚴重的獨立退行性MR的患者其結果應用心臟磁共振來決定，進而評估其左心室的收縮及舒張功能、形態以及容量。盡管交感神經過興奮的減少可能在MR的**中起，這只是一個小的初步試驗，更大的包含臨床終點的涉及多的研究而不是用成像結果來替代的研究仍是需要的。

心臟瓣膜**的經皮穿刺

主動脈瓣狹窄

有癥狀的嚴重AS者有多病的既往史及較低的生活質量。直到*近，主動脈瓣置換術仍是**的**選擇，但是許多患者具有較高的手術風險性。TAVI經皮穿刺**對于此類患者是一項吸引力的選擇，自從進行例的10年來，范圍內已進行了超過50 000例TAVI。

2012年出版的里程碑式的PARTNER試驗兩年的研究結果確認了TAVI的療效及性以及其作為傳統手術高風險病人的**選擇的既定角色。在PARTNER B（6） 2年的隨訪中，與傳統的伴有或不伴有球囊主動脈瓣膜成形術的****相比，TAVI將經過仔細選擇的、患有嚴重AS被認為不適合外科手術的病人的死亡率降低了顯著的25%（包括有死因的死亡率43 vs.68%,P,0.001）。這一死亡率獲益伴隨有減少的住院**及改善的癥狀分級，生活質量與瓣膜持續的血液動力學性能有關。此外，在PARTNER A（7） 中，高手術風險患者在TAVI或傳統主動脈瓣置換術后的2年生存率是相等的。盡管研究組間的中風頻率沒有差別（尋址關注關于TAVI后早期中風的高發生率），瓣膜旁的主動脈反流（AR）在TAVI后更加頻繁，這與死亡率的增加有關。盡管對于患有輕微瓣膜旁AR的患者來說這一聯系之間的因果關系及臨床意義仍不確定，但是就中等/嚴重的AR具有重要意義這一事實已達成共識。借助于螺旋CT及未來的設備技術的**前斷層解剖評估使得對于瓣膜尺寸的了解更加，同時降低了TAVI并發癥的發生率。

進一步研究突出了TAVI良好的長期預后、與新發生的左束支傳導阻滯相關的**預后以及**后的主要血管并發癥。這些發現與隨機對照試驗結果及來自于大的和登記的觀測資料相結合，為術中并發癥定義的更新及涉及病人選擇的ESC/EACTS指導方針外的健康報告提供了平臺，將TAVI限制在以一用的心臟組及現場的心臟外科手術為，避免了隨機對照試驗外的中等及低等風險患者的程序。(圖2)

圖2：TAVI限定范圍

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄的經皮穿刺**已建立了較長時期，對一具有多樣的臨床及解剖學特征并且經歷過球囊二尖瓣狹窄切開術的法國同期族群20年的隨訪明了30%具有較好的長期功能結果（由年齡和即時手術結果決定），引出了評估患者個體結果的簡單的多因子評分系統?；诖嗽u分的仔細的患者挑選可能可以明由家組為具有輕微癥狀且瓣膜形態良好的年輕患者實施的早期介入**。

二尖瓣返流

二尖瓣在其解剖學，機械性功能，病理生理學及與左心室肌的相互方面比它的主動脈配對物更加復雜。這些因素及已明的二尖瓣閉鎖不全修補術的優點為MR的經皮穿刺**提供了更有挑戰性的前景。盡管數個設備及技術正在開發中，應用二尖瓣夾子的基于導管的愛法利特邊緣到邊緣修補復制是當前**可在市面買到的技術設備。*初的關健 EVEREST II 隨機對照試驗沒有成功顯示出令人信服的據明對于嚴重MR患者二尖瓣夾技術相對于手術修補的優點。然而，隨后的對于高風險受試者（預期的外科手術死亡率，12%）及登記的僅接受****的對照組的試驗結果的分析表明了經皮穿刺**對于這一富有挑戰性的小組的。78位患者（平均年齡為77歲，STS預測死亡率14%，50%具有心臟手術史，46位為功能性MR，32位為退行性MR）接受了二尖瓣夾**，其程序性成功率為96%并且顯著地將MR降低為78%。應用二尖瓣夾的實驗組與對照組的一月死亡率相等(7.7 vs. 8.3%, P ¼ NS) ，但是經過1年隨訪后應用二尖瓣夾組的生存數更高(76 vs. 55%, P , 0.05)，并且伴隨有左心室重構指數、癥狀狀態、生活質量及因充血性心力衰竭再入院**的改善。鑒于MR的混合病因及歷史對照的應用，對于這一研究的謹慎解釋是必要的，并且我們計劃在具有更明確定義的人群中進行隨機化試驗。目前，二尖瓣夾技術可以考慮在仔細篩選的患有嚴重MR的病人中應用，這類病人不適合傳統的外科手術**并且使用*大劑量**療法**后仍存在癥狀。(圖3)。

圖3：癥狀診斷

瓣膜外科：缺血性二尖瓣反流的二尖瓣修補術

缺血性MR的嚴重性為人們熟知，它可以影響外科手術或經皮血管重建術后的生存。應用來自于較大STICH試驗（比較缺血性心力衰竭的冠狀動脈旁路移植術（CABG）**和****的隨機研究，Deja等人）的觀測資料研究對缺血性MR及射血分數嚴重降低的患者應用額外的二尖瓣閉鎖不全修補術是否可以改善存活率。在1212位有射血分數資料的患者中，35%的患者在試驗中被隨機分配接受CABG，91位中到重度MR患者中的42位接受伴隨的二尖瓣閉鎖不全修補術。盡管這些患者的院內死亡率降低，并且在長期隨訪中持續了下去（CABG加二尖瓣閉鎖不全修補術為44%，單獨CABG為52%，****為51%；P ¼ NS ），他們經歷了更為復雜的術后即刻處理。在CABG時附加二尖瓣閉鎖不全修補術對于中到重度MR患者及嚴重左心室勞損患者或許具有幫助。然而，由于觀測的設計及小部分患者具有多樣的臨床特征，對于這一結果的解釋受到了限制，我們需要一項正在進行的正式的隨機對照試驗。

感染性心內膜炎

2009 年ESC 關于調查及處理感染性心內膜炎（IE） 指導方針的兩大關鍵特點為：對于預防性應用***基本原理的重新評估及推薦對高危群組限制性使用該措施；對于有嚴重瓣膜破壞和/或高全身性栓塞風險的患者早期實施手術**。三年后，兩個主要的文件支持這些建議。

法國在2002年便對IE預防性使用***的適應癥進行了按比例縮小，早于2009年ESC指導方針前給出的相似建議。應用三份來自于法國三個相同地區1991年、1999年及2008年的年度人群調查中的數據（Duval 等人）可以解釋這一管理政策的重大變化與IE發生率（穩定在每百萬人中發生32-35例）的重大變化無關。重要的是，鏈球菌致IE的發生率在總人群及存在先天性VHD的人群中保持不變，然而，在沒有預先記錄的VHD的患者中，金黃色葡萄球菌致IE的發生率顯著增加。作者推斷出對于IE預防的改進需要避免葡萄球菌血癥的發生，而不是預防性使用***。來自于英國的相似數據緊隨NI指導方針而來，它也建議廢除***的預防性使用。

評估IE早期外科手術**的研究受到具有固有選擇基礎的回顧性單系列或具有矛盾性結果的傾向性配對隊列研究的限制。在頭個關于IE早期對比延遲進行外科手術**的隨機對照試驗（Kang 等人，20）中，76位患有嚴重二尖瓣和主動脈IE并且伴有較大疣狀贅生物（.10mm）的病人在入院48小時內被隨機分配接受手術**或接受依據AHA指導方針的***加手術**，在此后比較其在院死亡及栓塞率。早期手術**與隨機分配6周內在院死亡數和/或栓塞事件發生數在主要終點的顯著減少有關，這一現象完全受栓塞發生率降低的驅動(0/37 vs. 8/39, P ¼ 0.005)。有傳統**組的主要終點均發生在手術之前，將次要終點（充血性心力衰竭，復發性IE，重復住院**）包含在內擴大了早期手術的益處。除四位患者外傳統**組的其余患者均需要瓣膜手術，絕大多數為住院患者。盡管這是一項小的伴有鏈球菌感染的單研究，但這一重要論文突出了主動脈及二尖瓣IE者栓塞及心力衰竭的高風險性，明了這一風險在早期實施手術后可以降低并且死亡率不會升高。

結論

總而言之，因此，這是非常高產的一年，同時擁有樂觀的前景。新的工具和技術，新的指導方針，新的興趣及精力，以及（或許是*重要的）新的健康跡象。2012年對于VHD家及其患者來說是**的一年——希望它可以長期持續。